Plan de funcţionare al unui centru de control al anticoagulării orale
Cuprins:
Utilitatea unui Centru de Control al Anticoagularii Orale
Dat fiind numărul din ce în ce mai mare de pacienţi care necesită
anticoagulare cronică (cca 1% din populaţia generală; în România în
2004 cca 75.000 de pacienţi; în Marea Britanie: 750.000; cca 2
milioane în toată lumea, după datele centrelor specializate) precum şi
creşterea vârstei medii a pacienţilor aflaţi sub acest tratament
(incidenţa fibrilaţiei atriale permanente este de aproximativ 4,7% în
populaţia cu vârsta peste 65 ani ajungând până la 10% la bărbaţii cu
vârsta peste 75 ani) nevoia unui control adecvat al anticoagulării
orale impune existenţa unor centre specializate. Numeroase studii
clinice au demonstrat superioritatea controlului anticoagulării de
către un centru specializat comparativ cu cel efectuat de medicii de
familie. In România, mai mult ca în celelalte ţări, dificultatea
comunicării pacient-medic în ambulator reprezintă principala cauză de
noncomplianţă la acest tratament ceea ce conduce, în cele din urmă, la
risc sporit de sângerări majore, rată de deces mai ridicată şi costuri
suplimentare legate de internările acestor pacienţi. Ca urmare a
numărului din ce în ce mai mare al acestor pacienţi şi din cauza
discomfortului pacienţilor legat de vizita la medic (respectarea
programării, aşteptarea rezultatelor, durata programării etc),
tendinţa actuală este ca tratamentul anticoagulant oral al acestor
pacienţi să fie supravegheat de centre specializate, cu experienţă
bogată, cu care pacientul comunică prin telefon, e-mail sau
fax. Aceste Centre devin din ce în ce mai numeroase şi au avantajul
echipei specializate care furnizează serviciile, alcătuite din medici
şi nu din farmacişti, al experienţei bogate legate de numărul mare de
pacienţi supravegheaţi, de utilizarea unor programe computerizate de
predicţie a dozelor sau, mai nou, de simulare a anticoagulării precum
şi al prompitudinii şi accesibilităţii serviciilor oferite.
Modul de funcţionare al Centrului de Control al Anticoagulării
Orale Med Plus ( numit în continuare CCAO)
CCAO este o unitate privată care funcţionează în cadrul Centrului
Medical Med Plus din Bucureşti şi are ca obiect de activitate
supravegherea antioagulării orale pe termen lung a pacienţilor care i
se adresează, în colaborare cu medicii de familie şi specialiştii care
se ocupă de aceşti pacienţi.
CCAO nu are relaţii contractuale cu Casa de Asigurări şi percepe
tarife sub formă de abonament de la clienţii săi (pacienţi).
Pacientul care are indicaţie de anticoagulare pe termen mediu sau lung
este îndrumat de către medicul de familie sau un specialist către CCAO
însoţit de un bilet de trimitere. Biletul de trimitere conţine
următoarele informaţii:
- date de identificare a pacientului
- date de contact a pacientului
- date despre indicaţia de anticoagulare: motivul anticoagulării,
durata anticoagulării, tipul de anticoagulant oral, nivelul dorit al
anticoagulării, schema de anticoagulare iniţială, indicaţia de
asociere eventuală a anticoagulantului cu antiagregant plachetar
- date despre afecţiunile asociate şi despre medicaţia concomitentă
- date despre eventualele evenimente anterioare legate de
tratamentul anticoagulant oral
- date despre valorile INR şi schemele utilizate anterior
- date de contact ale medicului trimiţător şi opţiunea de a primi
rapoarte privind anticoagularea pacientului
Pacientul este informat despre modul de funcţionare al CCAO şi
primeşte materiale informative privind necesitatea şi riscul
tratamentului anticoagulant oral. Pacientul semnează un act prin care
solicită supravegherea tratamentului anticoagulant oral recomandat de
medicul său curant de catre Centru, act prin care arată că i s-au
explicat, a înţeles şi a fost de acord cu condiţiile de participare în
această supraveghere, aşa cum sunt ele menţionate în acel act.
Ulterior, datele pacientului sunt introduse în baza de date a CCAO,
pacientul primeşte un card de supraveghere a anticoagulării şi fişa de
anticoagulare. Aceasta este un document în care pacientul sau medicul
care îl supraveghează notează valorile INR şi schemele de
anticoagulare recomandate servind pacientului ca document de evidenţă
a nivelului anticoagulării pe toată durata supravegherii sale de către
CCAO. Totodată, medicul stabileşte noua schemă de anticoagulare orală
şi data următoarei verificări a coagulogramei.
Inainte de data prestabilită, pacientul va verifica coagulograma la
orice laborator doreşte, preferabil la unul cu control extern de
calitate, care furnizează rezultatul în maxim 48 ore de la recoltarea
probei şi de dorit de fiecare dată la acelaşi laborator. CCAO nu
impune colaborarea cu anumite laboratoare.
La data stabilită pacientul fie va efectua o vizită la CCAO fie va
transmite datele coagulogramei (data, ora recoltării probei şi
valoarea INR) CCAO prin telefon, fax, e-mail. In cazul contactului
telefonic, medicul CCAO discută cu pacientul depsre posibilele
probleme survenite privind anticoagularea şi recomandă în aceeaşi
discuţie telefonică sau imediat după aceea noua schema de
anticoagulare precum şi data următoarei vizite.
CCAO poate fi apelat de către pacienţi, la un număr telefonic de
urgenţă, în caz de posibile complicaţii legate de tratamentul
anticoagulant oral şi primeşte sfaturi de la medicul CCAO eventual
fiind îndrumat către servicii medicale de urgenţă.
Serviciile oferite de Centrul de Control al Anticoagulării Orale Med
Plus: Deoarece sunt mai multe tipuri de servicii oferite de Centru
acestea sunt furnizate sub formă de pachet de servicii contra unui
abonament pe durată scurtă-medie sau lungă (anual). Acest pachet de
servicii include următoarele:
- Modificarea eventuală a dozelor de anticoagulant oral şi a
schemei săptămânale în funcţie de valoarea INR raportată telefonic
(e-mail sau fax) de către pacient; rezultatul este furnizat în timpul
aceleaşi şedinţe telefonice sau la scurt timp după aceasta (atunci
când necesită verificarea schemelor propuse cu ajutorul
simulatorului).
- Avizarea pacienţilor pentru următoarea verificare a coagulogramei;
avizarea se face telefonic sau prin e-mail şi continuă la anumite
intervale de timp până când pacientul efectuează această
analiză. Pacientul este informat cu această ocazie despre riscul la
care se expune în caz de neefectuare la timp a coagulogramei.
- Informarea medicul trimiţător privind nivelul anticoagulării
eventual perioada de timp în care pacientul s-a aflat în limitele
terapeutice (cu ajutorul programului de simulare). Această informare
se efectuează periodic, la intervalele de timp solicitate de medicul
trimiţător şi este deosebit de utilă specialistului cardiolog înaintea
conversiei fibrilaţiei atriale sau în caz de apariţie de complicaţii
hemoragice.
- Acordarea de sfaturi pacientului, la solicitarea acestuia, în
cazuri de urgenţă (omitere de doze sau doză luată în exces, apariţia
sângerărilor) sau la iniţierea tratamentului: informaţii scrise
privind necesitatea şi riscurile tratamentului anticoagulant oral,
cauzele variabilităţii nivelului de anticoagulare, măsuri imediate în
cazuri de urgenţă, evitarea unor proceduri cu risc de sângerare,
sfaturi privind regimul alimentar etc.
- Acordarea de consultaţii altor specialişti la care apelează
pacientul aflat în supravegherea centrului cu ocazia efectuării unor
proceduri: stomatologi , chirurgi, ginecologi, ortopezi,
neurochirurgi, gastroenterologi etc. Aceste consultaţii se referă atât
pentru situaţii previzibile (intervenţii stomatologice, intervenţii
chirurgicale, sarcină) cât şi în caz de urgenţe prin complicaţii
trombotice sau hemoragice.
- Promovarea autotestării şi autoajustării schemelor de tratament în
cazul pacienţilor motivaţi şi cu nivel corespunzător de înţelegere a
acestor măsuri; aceşti pacienţi pot beneficia de instructaj privind
folosirea aparatelor de determinare a INR din sânge integral capilar
al căror rezultat este comunicat Centrului sau pe care îl folosesc
pentru a-şi modifica singuri dozele cu ajutorul unor nomograme apelând
centrul numai în caz de valori de alarmă ale INR. Această metodă tinde
să fie din ce în ce mai răspândită în Europa de Vest şi Statele Unite
(peste 80% din pacienţii anticoagulaţi cronic în Germania în prezent)
dovedindu-se cel puţin la fel de eficientă ca şi supravegherea de
către un Centru de Control.
Centrul de Control al Anticoagulării Orale Med Plus nu se ocupă cu:
Indicarea tratamentului anticoagulant; indicaţia de tratament
anticoagulant, durata acestuia, tipul preparatului, nivelul optim de
anticoagulare şi eventuala asociere cu antiagregante plachetare
aparţine exclusiv medicului trimiţator (din specialitatea
respectivă). Centrul doar supraveghează respectarea acestuia în
limitele dorite de către medicul trimiţător şi îl informează pe acesta
despre rezultatele obţinute.
Supravegherea medicală a afecţiunilor pacientului; consultaţiile
solicitate de pacient sau de medicul Centrului se referă strict la
procesul de anticoagulare; Centrul nu intervine în nici un fel în
schema terapeutică asociată tratamentului anticoagulant şi nu se opune
nici unei noi indicaţii de tratament efectuate de către medicul curant
al pacientului Asistenţa medicală în caz de complicaţii hemoragice sau
tromboembolice, în aceste cazuri pacientul fiind îndrumat de urgenţă
către serviciile spitaliceşti corespunzătoare Efectuarea
coagulogramelor la pacienţii supravegheaţi, acest serviciu fiind
apanajul laboratoarelor specializate cu care Centrul poate colabora
Răspunderea medicală a medicilor din CCAO Med Plus se limitează numai
la obţinerea nivelelor de anticoagulare solicitate de medicul
trimiţător. CCAO nu răspunde pentru: apariţia complicaţiilor
hemoragice sau tromboembolice survenite în următoarele situaţii: în
cazul unui nivel dorit de anticoagulare orală în caz de nerespectare
de către pacient a schemelor recomandate de Centru; nerespectare a
orarului efectuării coagulogramelor recomandat de Centru în caz de
modificare a schemelor de anticoagulare orală de către alt medic din
afara CCAO în cazul lipsei contactării pacientului mai mult de 10 zile
de la ultimul termen de efectuare a coagulogramei; poate relua
supravegherea în aceste cazuri numai la solicitarea pacientului sau a
medicului trimiţător exactitatea determinărilor INR sau a timpilor de
protrombină de diferite Laboratoare şi care stau la baza deciziilor
CCAO. Deciziile luate de CCAO sunt luate sub rezerva corectitudinii
efectuării acestor teste şi a raportării lor către Centru.
Resurse utilizate
Centrul utilizeaza o metodă computerizată de simulare a anticoagularii
orale pe termen lung si de prezicere a dinamicii INR la un pacient dat
în anumite situaţii Centrul de Control al Anticoagularii Orale
participa în programe de cercetare privind simularea anticoagulării
orale şi predictibilitatea schemelor de anticoagulare precum şi de
sincronizare a determinărilor INR de către laboratoare diferite.
Categoriile de pacienţi care pot beneficia de serviciile Centrului de
Control al Anticoagulării Orale
- pacienţi indiferent de domiciliu, cu indicaţie de anticoagulare
pe termen mediu sau lung stabilită de către un specialist şi
supravegheaţi de către medicul de familie în colaborare cu
specialistul din domeniul respectiv;
- pacienţi cu complicaţii hemoragice consecutive supradozajului cu anticoagulante orale la care întreruperea tratamentului anticoagulant se asociază cu risc mare de tromboembolism
- pacienţi cu nivele de anticoagulare instabile sau greu de menţinut
- pacienţi greu cooperanţi
- pacienţi din zone rurale, aflaţi la depărtare de oraşele cu
Laborator de verificare a coagulogramei şi acces dificil la specialist
pentru controlul anticoagulării.
- La serviciile de consultanţă ale CCAO apelează şi medici
specialişti care supraveghează individual pacienţii pentru
soluţionarea unor probleme legate de controlul anticoagulării orale la
unii pacienţi.
Avantajele supravegherii pacienţilor de acest centru specializat
- experienţă mare a medicului ca urmare a numărului mare de cazuri urmărite
- permite pacienţilor o mobilitate crescută: pacienţii se pot deplasa pe
perioade mai lungi de timp fără să fie nevoiţi să întrerupă controlul
anticoagulării sau schimbarea medicului; pacienţii pot să efectueze
determinarea INR la orice Laborator medical autorizat (preferabil
mereu la acelaşi şi la unul cu Control Extern de Calitate) adesea la
unul apropiat domiciliului lor evitând deplasări şi perioade de
aşteptare la un Laborator anume.
- costuri mai reduse pentru pacient: se reduce numărul de vizite la
medic iar în cazul efectuării INR în laboratorul de pe lângă Centrul
de Control se reduce şi vizita pacientului la Laborator pentru a
recupera rezultatul analizei
- posibilitate de a fi controlaţi şi pentru pacienţii greu deplasabili
sau nedeplasabili (sechelari de accidente vasculare cerebrale,
vârstnici etc) care apelează la servicii la domiciliu pentru
recoltarea probei şi la Centrul de Control pentru stabilirea dozelor
- posibilitatea pacienţilor de a obţine un sfat de la specialistul care
le supraveghează coagularea aproape oricând apelând un număr de
telefon de urgenţă
- reduce numărul de pacienţi noncomplianţi prin facilitarea legăturii
medic pacient şi prin apelarea pacienţilor care neglijează efectuarea
controlului periodic la momentul recomandat.
Dezavantaje
- lipsa unui contact direct între medic şi pacient; acest
dezavantaj este compensat de faptul că pacientul este supravegheat
regulat de către medicul său de familie sau specialist pentru
afecţiunea sa iar aceştia comunică cu medicul Centrului de Control al
Anticoagulării Orale.
- posibilitatea de decizii eronate în cazurile în care pacientul
apelează la Laboratoare diferite sau determinările acestora sunt
inexacte; acest dezavantaj poate fi redus prin sincronizarea
raportărilor INR de Laboratoare diferite şi recomandarea Centrului ca
pacienţii să efectueze INR numai în Laboratoare de încredere.
- imposibilitatea decontării acestor servicii de către sistemele de
asigurare de sănătate ca urmare a lipsei vizitelor pacientului la
medic (doar vizitele la medic pot fi decontate)
(c) 2006 Octavian Pirvu
|
