Centrul de Control al Anticoagularii Orale
Cabinetul din Policlinica MedPlus, tel. 021.434.02.20
Dr. Octavian Pirvu. Tel. 0722.348.376

Plan de funcţionare al unui centru de control al anticoagulării orale

Cuprins:

Utilitate
Functionare
Resurse
Beneficiari
Avantaje
Dezavantaje

Utilitatea unui Centru de Control al Anticoagularii Orale

Dat fiind numărul din ce în ce mai mare de pacienţi care necesită anticoagulare cronică (cca 1% din populaţia generală; în România în 2004 cca 75.000 de pacienţi; în Marea Britanie: 750.000; cca 2 milioane în toată lumea, după datele centrelor specializate) precum şi creşterea vârstei medii a pacienţilor aflaţi sub acest tratament (incidenţa fibrilaţiei atriale permanente este de aproximativ 4,7% în populaţia cu vârsta peste 65 ani ajungând până la 10% la bărbaţii cu vârsta peste 75 ani) nevoia unui control adecvat al anticoagulării orale impune existenţa unor centre specializate. Numeroase studii clinice au demonstrat superioritatea controlului anticoagulării de către un centru specializat comparativ cu cel efectuat de medicii de familie. In România, mai mult ca în celelalte ţări, dificultatea comunicării pacient-medic în ambulator reprezintă principala cauză de noncomplianţă la acest tratament ceea ce conduce, în cele din urmă, la risc sporit de sângerări majore, rată de deces mai ridicată şi costuri suplimentare legate de internările acestor pacienţi. Ca urmare a numărului din ce în ce mai mare al acestor pacienţi şi din cauza discomfortului pacienţilor legat de vizita la medic (respectarea programării, aşteptarea rezultatelor, durata programării etc), tendinţa actuală este ca tratamentul anticoagulant oral al acestor pacienţi să fie supravegheat de centre specializate, cu experienţă bogată, cu care pacientul comunică prin telefon, e-mail sau fax. Aceste Centre devin din ce în ce mai numeroase şi au avantajul echipei specializate care furnizează serviciile, alcătuite din medici şi nu din farmacişti, al experienţei bogate legate de numărul mare de pacienţi supravegheaţi, de utilizarea unor programe computerizate de predicţie a dozelor sau, mai nou, de simulare a anticoagulării precum şi al prompitudinii şi accesibilităţii serviciilor oferite.

Modul de funcţionare al Centrului de Control al Anticoagulării Orale Med Plus ( numit în continuare CCAO)

CCAO este o unitate privată care funcţionează în cadrul Centrului Medical Med Plus din Bucureşti şi are ca obiect de activitate supravegherea antioagulării orale pe termen lung a pacienţilor care i se adresează, în colaborare cu medicii de familie şi specialiştii care se ocupă de aceşti pacienţi. CCAO nu are relaţii contractuale cu Casa de Asigurări şi percepe tarife sub formă de abonament de la clienţii săi (pacienţi). Pacientul care are indicaţie de anticoagulare pe termen mediu sau lung este îndrumat de către medicul de familie sau un specialist către CCAO însoţit de un bilet de trimitere. Biletul de trimitere conţine următoarele informaţii:

date de identificare a pacientului
date de contact a pacientului
date despre indicaţia de anticoagulare: motivul anticoagulării, durata anticoagulării, tipul de anticoagulant oral, nivelul dorit al anticoagulării, schema de anticoagulare iniţială, indicaţia de asociere eventuală a anticoagulantului cu antiagregant plachetar
date despre afecţiunile asociate şi despre medicaţia concomitentă
date despre eventualele evenimente anterioare legate de tratamentul anticoagulant oral
date despre valorile INR şi schemele utilizate anterior
date de contact ale medicului trimiţător şi opţiunea de a primi rapoarte privind anticoagularea pacientului

Pacientul este informat despre modul de funcţionare al CCAO şi primeşte materiale informative privind necesitatea şi riscul tratamentului anticoagulant oral. Pacientul semnează un act prin care solicită supravegherea tratamentului anticoagulant oral recomandat de medicul său curant de catre Centru, act prin care arată că i s-au explicat, a înţeles şi a fost de acord cu condiţiile de participare în această supraveghere, aşa cum sunt ele menţionate în acel act. Ulterior, datele pacientului sunt introduse în baza de date a CCAO, pacientul primeşte un card de supraveghere a anticoagulării şi fişa de anticoagulare. Aceasta este un document în care pacientul sau medicul care îl supraveghează notează valorile INR şi schemele de anticoagulare recomandate servind pacientului ca document de evidenţă a nivelului anticoagulării pe toată durata supravegherii sale de către CCAO. Totodată, medicul stabileşte noua schemă de anticoagulare orală şi data următoarei verificări a coagulogramei. Inainte de data prestabilită, pacientul va verifica coagulograma la orice laborator doreşte, preferabil la unul cu control extern de calitate, care furnizează rezultatul în maxim 48 ore de la recoltarea probei şi de dorit de fiecare dată la acelaşi laborator. CCAO nu impune colaborarea cu anumite laboratoare. La data stabilită pacientul fie va efectua o vizită la CCAO fie va transmite datele coagulogramei (data, ora recoltării probei şi valoarea INR) CCAO prin telefon, fax, e-mail. In cazul contactului telefonic, medicul CCAO discută cu pacientul depsre posibilele probleme survenite privind anticoagularea şi recomandă în aceeaşi discuţie telefonică sau imediat după aceea noua schema de anticoagulare precum şi data următoarei vizite. CCAO poate fi apelat de către pacienţi, la un număr telefonic de urgenţă, în caz de posibile complicaţii legate de tratamentul anticoagulant oral şi primeşte sfaturi de la medicul CCAO eventual fiind îndrumat către servicii medicale de urgenţă. Serviciile oferite de Centrul de Control al Anticoagulării Orale Med Plus: Deoarece sunt mai multe tipuri de servicii oferite de Centru acestea sunt furnizate sub formă de pachet de servicii contra unui abonament pe durată scurtă-medie sau lungă (anual). Acest pachet de servicii include următoarele:

Modificarea eventuală a dozelor de anticoagulant oral şi a schemei săptămânale în funcţie de valoarea INR raportată telefonic (e-mail sau fax) de către pacient; rezultatul este furnizat în timpul aceleaşi şedinţe telefonice sau la scurt timp după aceasta (atunci când necesită verificarea schemelor propuse cu ajutorul simulatorului).
Avizarea pacienţilor pentru următoarea verificare a coagulogramei; avizarea se face telefonic sau prin e-mail şi continuă la anumite intervale de timp până când pacientul efectuează această analiză. Pacientul este informat cu această ocazie despre riscul la care se expune în caz de neefectuare la timp a coagulogramei.
Informarea medicul trimiţător privind nivelul anticoagulării eventual perioada de timp în care pacientul s-a aflat în limitele terapeutice (cu ajutorul programului de simulare). Această informare se efectuează periodic, la intervalele de timp solicitate de medicul trimiţător şi este deosebit de utilă specialistului cardiolog înaintea conversiei fibrilaţiei atriale sau în caz de apariţie de complicaţii hemoragice.
Acordarea de sfaturi pacientului, la solicitarea acestuia, în cazuri de urgenţă (omitere de doze sau doză luată în exces, apariţia sângerărilor) sau la iniţierea tratamentului: informaţii scrise privind necesitatea şi riscurile tratamentului anticoagulant oral, cauzele variabilităţii nivelului de anticoagulare, măsuri imediate în cazuri de urgenţă, evitarea unor proceduri cu risc de sângerare, sfaturi privind regimul alimentar etc.
Acordarea de consultaţii altor specialişti la care apelează pacientul aflat în supravegherea centrului cu ocazia efectuării unor proceduri: stomatologi , chirurgi, ginecologi, ortopezi, neurochirurgi, gastroenterologi etc. Aceste consultaţii se referă atât pentru situaţii previzibile (intervenţii stomatologice, intervenţii chirurgicale, sarcină) cât şi în caz de urgenţe prin complicaţii trombotice sau hemoragice.
Promovarea autotestării şi autoajustării schemelor de tratament în cazul pacienţilor motivaţi şi cu nivel corespunzător de înţelegere a acestor măsuri; aceşti pacienţi pot beneficia de instructaj privind folosirea aparatelor de determinare a INR din sânge integral capilar al căror rezultat este comunicat Centrului sau pe care îl folosesc pentru a-şi modifica singuri dozele cu ajutorul unor nomograme apelând centrul numai în caz de valori de alarmă ale INR. Această metodă tinde să fie din ce în ce mai răspândită în Europa de Vest şi Statele Unite (peste 80% din pacienţii anticoagulaţi cronic în Germania în prezent) dovedindu-se cel puţin la fel de eficientă ca şi supravegherea de către un Centru de Control.

Centrul de Control al Anticoagulării Orale Med Plus nu se ocupă cu: Indicarea tratamentului anticoagulant; indicaţia de tratament anticoagulant, durata acestuia, tipul preparatului, nivelul optim de anticoagulare şi eventuala asociere cu antiagregante plachetare aparţine exclusiv medicului trimiţator (din specialitatea respectivă). Centrul doar supraveghează respectarea acestuia în limitele dorite de către medicul trimiţător şi îl informează pe acesta despre rezultatele obţinute. Supravegherea medicală a afecţiunilor pacientului; consultaţiile solicitate de pacient sau de medicul Centrului se referă strict la procesul de anticoagulare; Centrul nu intervine în nici un fel în schema terapeutică asociată tratamentului anticoagulant şi nu se opune nici unei noi indicaţii de tratament efectuate de către medicul curant al pacientului Asistenţa medicală în caz de complicaţii hemoragice sau tromboembolice, în aceste cazuri pacientul fiind îndrumat de urgenţă către serviciile spitaliceşti corespunzătoare Efectuarea coagulogramelor la pacienţii supravegheaţi, acest serviciu fiind apanajul laboratoarelor specializate cu care Centrul poate colabora Răspunderea medicală a medicilor din CCAO Med Plus se limitează numai la obţinerea nivelelor de anticoagulare solicitate de medicul trimiţător. CCAO nu răspunde pentru: apariţia complicaţiilor hemoragice sau tromboembolice survenite în următoarele situaţii: în cazul unui nivel dorit de anticoagulare orală în caz de nerespectare de către pacient a schemelor recomandate de Centru; nerespectare a orarului efectuării coagulogramelor recomandat de Centru în caz de modificare a schemelor de anticoagulare orală de către alt medic din afara CCAO în cazul lipsei contactării pacientului mai mult de 10 zile de la ultimul termen de efectuare a coagulogramei; poate relua supravegherea în aceste cazuri numai la solicitarea pacientului sau a medicului trimiţător exactitatea determinărilor INR sau a timpilor de protrombină de diferite Laboratoare şi care stau la baza deciziilor CCAO. Deciziile luate de CCAO sunt luate sub rezerva corectitudinii efectuării acestor teste şi a raportării lor către Centru.

Resurse utilizate

Centrul utilizeaza o metodă computerizată de simulare a anticoagularii orale pe termen lung si de prezicere a dinamicii INR la un pacient dat în anumite situaţii Centrul de Control al Anticoagularii Orale participa în programe de cercetare privind simularea anticoagulării orale şi predictibilitatea schemelor de anticoagulare precum şi de sincronizare a determinărilor INR de către laboratoare diferite.

Categoriile de pacienţi care pot beneficia de serviciile Centrului de Control al Anticoagulării Orale

pacienţi indiferent de domiciliu, cu indicaţie de anticoagulare pe termen mediu sau lung stabilită de către un specialist şi supravegheaţi de către medicul de familie în colaborare cu specialistul din domeniul respectiv;
pacienţi cu complicaţii hemoragice consecutive supradozajului cu anticoagulante orale la care întreruperea tratamentului anticoagulant se asociază cu risc mare de tromboembolism
pacienţi cu nivele de anticoagulare instabile sau greu de menţinut
pacienţi greu cooperanţi
pacienţi din zone rurale, aflaţi la depărtare de oraşele cu Laborator de verificare a coagulogramei şi acces dificil la specialist pentru controlul anticoagulării.
La serviciile de consultanţă ale CCAO apelează şi medici specialişti care supraveghează individual pacienţii pentru soluţionarea unor probleme legate de controlul anticoagulării orale la unii pacienţi.

Avantajele supravegherii pacienţilor de acest centru specializat

experienţă mare a medicului ca urmare a numărului mare de cazuri urmărite
permite pacienţilor o mobilitate crescută: pacienţii se pot deplasa pe perioade mai lungi de timp fără să fie nevoiţi să întrerupă controlul anticoagulării sau schimbarea medicului; pacienţii pot să efectueze determinarea INR la orice Laborator medical autorizat (preferabil mereu la acelaşi şi la unul cu Control Extern de Calitate) adesea la unul apropiat domiciliului lor evitând deplasări şi perioade de aşteptare la un Laborator anume.
costuri mai reduse pentru pacient: se reduce numărul de vizite la medic iar în cazul efectuării INR în laboratorul de pe lângă Centrul de Control se reduce şi vizita pacientului la Laborator pentru a recupera rezultatul analizei
posibilitate de a fi controlaţi şi pentru pacienţii greu deplasabili sau nedeplasabili (sechelari de accidente vasculare cerebrale, vârstnici etc) care apelează la servicii la domiciliu pentru recoltarea probei şi la Centrul de Control pentru stabilirea dozelor
posibilitatea pacienţilor de a obţine un sfat de la specialistul care le supraveghează coagularea aproape oricând apelând un număr de telefon de urgenţă
reduce numărul de pacienţi noncomplianţi prin facilitarea legăturii medic pacient şi prin apelarea pacienţilor care neglijează efectuarea controlului periodic la momentul recomandat.

Dezavantaje

lipsa unui contact direct între medic şi pacient; acest dezavantaj este compensat de faptul că pacientul este supravegheat regulat de către medicul său de familie sau specialist pentru afecţiunea sa iar aceştia comunică cu medicul Centrului de Control al Anticoagulării Orale.
posibilitatea de decizii eronate în cazurile în care pacientul apelează la Laboratoare diferite sau determinările acestora sunt inexacte; acest dezavantaj poate fi redus prin sincronizarea raportărilor INR de Laboratoare diferite şi recomandarea Centrului ca pacienţii să efectueze INR numai în Laboratoare de încredere.
imposibilitatea decontării acestor servicii de către sistemele de asigurare de sănătate ca urmare a lipsei vizitelor pacientului la medic (doar vizitele la medic pot fi decontate)