Un dimorfism C1173T al genei VKORC1 determină sensibilitate la cumarinice si risc de sângerare

Pieter H. Reitsma^1*, Jeroen F. van der Heijden¹, Angelique P. Groot¹, Frits R. Rosendaal², Harry R. Büller³

1. Laboratorul de Medicină Internă Expermentală, Centrul Medical Academic, Universitatea din Amsterdam, Olanda; 2. Departamentul de Epidemiologie Clinică şi Hematologie, Centrul Medical al Universităţii Leiden, Olanda; 3. Departamentul de Medicină Vasculară, Universitatea din Amsterdam, Olanda.

REZUMAT

Un polimorfirm al C1173T la intronul 1 al genei VKORC1 a fost presupus a determina variabilitatea interindividuală la terapia cu antagonişti ai vitaminei K (VKA), dar nu se cunoaşte dacă acesta influenţează şi riscul de sângerare. Ne-am propus să confirmăm relaţia între statusul C1173T şi folosirea fenprocumonulul sau a acenocumarolului, şi să determinăm riscul de sângerări severe pentru diferite genotipuri.

Metode şi rezultate

Am studiat aceste probleme într-un studiu caz-control pe 110 pacienţi care au sângerat în timpul terapiei cu VKA şi pe 220 de pacienţi de control care nu au prezentat sângerări sub tratament cu VKA. Pentru a atinge acelaşi INR ţintă, genotipul CT şi genotipul TT la pacienţii de control a necesitat mai putin fenprocumon ( genotipul CC 2.9 mg/d [95% intervalul de confidenţă (CI): 2.6–3.2], genotipul CT 2.6 mg/d [95% CI: 2.1–3.1], genotipul TT 1.4 mg/d [95 % CI: 1.1–1.7]) sau acenocumarol (genotipul CC 3.2 mg/d [95% CI: 2.9–3.5], genotipul CT 2.3 mg/d [95% CI: 2.1–2.5], genotipul TT 1.7 mg/d [95% CI: 1.3–2.1]) decât genotipul CC la pacienţii de control. Faţă de pacienţii cu genotipul CC, cei care aveau cel puţin o alelă T au avut un risc crescut de sângerare în cursul tratamentului cu fenprocumon (crude odds ratio = 2.6, 95% CI: 1.2–5.7), pe când cei trataţi cu acenocumarol nu au prezentat acest risc crescut de sângerare (crude odds ratio = 1.2, 95% CI: 0.6–2.3).

Concuzii

Aceste rezultate încurajează testarea genetică a VKORC1, pentru prevenţia sângerărilor la cei care primesc antagonişti ai vitaminei K.

Introducere

Antagoniştii vitaminei K, warfarina, acenocumarolul, fenprocumonul, sunt folosiţi pentru prevenţia şi tratamentul trombozelor venoase şi arteriale. Tinta moleculară a acestor anticoagulante este complexul epoxid-reductazei vitaminei K, a cărui compoziţie exactă nu este cunoscută. Recent, o componentă a acestui complex, subunitatea 1 a complexului epoxid-reductazei vitaminei K (VKORC1), a fost identificată prin clonare poziţională[1]. Această genă, VKORC1, este mutantă la cei cu deficienţă combinată a factorilor coagulării dependenţi de vitamina K tip 2 sau cu rezistanţă la warfarină [1,2].

Doza de anticoagulant cumarinic necesară pentru atingerea nivelului ţintă de anticoagulare este variabilă, în special între indivizi, dar şi la acelaşi individ şi depinde, de exemplu , de aportul exogen de vitamina K şi de variaţiile farmacocineticii. La începutul acestui an, polimorfismul genei VKORC1 a fost raportat a explica până la 30% din variabilitatea răspunsului farmacologic la VKA [3-5].

Sângerarea este o complicaţie importantă a tratamentului cu VKA. În Olanda, eforturile intense făcute de clinicile de anticoagulare au drept scop monitorizarea tratamentului cu fenprocumon şi acenocumarol, cei doi antagonişti ai vitaminei K folosiţi. Aceste eforturi sunt în special făcute pentru a menţine nivelul anticoagulării, exprimat ca şi international normalized ratio (INR), în intervalui therapeutic dorit. În cadrul acestor eforturi, caracteristicile individuale ale pacienţilor, cum ar fi de exemplu cele legate de determinanţi înnăscuţi ai răspunsului farmacologic, sunt luate în consideraţie doar indirect. Ne-am propus să estimăm contribuţia polimorfismului C1173T în gena VKORC1 la stabilirea dozelor necesare de acenocumarol şi fenprocumon şi la determinarea riscului de sângerare.

Metode

Pentru analizele actuale am folosit AND-ul dintr-un studiu caz-control precedent [6]. Acest studiu include 110 pacienţi catalogaţi ca şi “severe bleeders” şi 220 “non-bleeders”( mai mult de 96% din pacienţi sunt caucazieni), care au fost selectaţi din două clinici de anticoagulare. Sângerarea majoră a fost definită ca sângerarea clinic evidentă şi care îndeplineşte unul din următoarele criterii: se asociază cu o scădere a nivelului hemoglobinei de >=20g/l, cu spitalizare, transfuzii sangvine de mai mult de 2 unităţi de sânge, hemoragie intracraniană, intramusculară, intraarticulară sau intraoculară.

Cei care au sângerat şi cei care nu au sângerat au fost vizitaţi la domiciliu, au completat un chestionar şi s-a recoltat sânge pentru pregătirea plasmei şi a AND-ului. Genotiparea polimorfismului C1173T în cadrul genei VKORK1 a fost făcută folosind o enzimă simplă de restricţie a AND-ului amplificat prin PCR. Detaliile despre protocol pot fi luate prin corespondenţă de la unul dintre autori. Analize statistice au fost făcute separat şi împreună pentru acenocumarol şi fenprocumon. Am calculat odds ratios, ca şi măsură a riscului relativ, din tabelul de contingenţă ca şi exposure odds ratio(OR), cu 95% intervalul de confidenţă (CI), bazăndu-ne pe presupunerea unei distribuţii Poisson, aşa cum susţine Woolf [7]. Comisia instituţională de revizie a Centrului Medical Academic şi a Centrului Medical al Universităţii din Leiden a aporbat protocolul studiului şi toţi pacienţii şi-au dat consimţământul scris de participare la studiu.

Rezultate

Tabelul 1 arată dozele de acenocumarol şi fenprocumon necesare pentru atingerea aceluiaşi INR ţintă, categorisite după genotipurile diferite ale pacienţilor . Datele confirmă afirmaţiile făcute în studiile anterioare[3-5]. Faţă de purtătorii genotipului CC, doza medie de acenocumarol şi fenprocumon a fost cu 15%-30% mai mică la cei cu genotipul CT heterozigoţi, şi cu aproximativ 40 % mai mică decât la indivizii TT homozigoţi. Nu s-au înregistrat dsiferenţe seminficative între acenocumarol şi fenprocumon.

Tabelul 1. Relaţia între genotipul C1173T şi dozele medii de anticoagulante cumarinice pentru controlul pacienţilor.

Apoi am examinat dacă genotipul C1173T influenţează riscul de sângerare (Tabelul 2). OR pentru sângerările majore pentru purtătorii a cel puţin o alelă T a fost de 1.7 (95% CI: 1.1–2.5). Când sunt analizate separate, fenprocumonul pare să modifice mai puternic riscul de sângerare al genotipului C1173T (OR = 2.6 [95% CI: 1.2–5.7 pentru purtătorii unei allele T]), pe când la cei trataţi cu acenocumarol genotipul nu a avut mare efect (OR = 1.2 [95% CI: 0.6–2.3]). Dacă luam în considerare toţi pacineţii din studiu la calcularea OR, pentru a obţine rezultate semnificative statistic (lucru normal de altfel, deoarece genotipul nu influenţează prescripţia medicală), OR pentru purtătorii unei allele T care au sângerat este de 1.4 (95 % CI: 0.8–2.5) pentru acenocumarol şi de 2.1 (95% CI: 1.1–4.2) pentru fenprocumon.

Tabelul 2. Numărul de cazuri şi de pacienţi de control pentru diferite genotipuri ale VKORC1 şi OR pentru sângerarea sub tratament anticoagulant.

Am examinat calitatea anticoagulării la diferite genotipuri şi diferite anticoagulante orale. Procentul de timp cât pacienţii au fost în intervalul terapeutic a fost considerabil mai mare la cei trataţi cu fenprocumon ( genotipul CC 60% în interval (95% CI: 45–75, genotipul CT/TT 66% în interval (95% CI: 62–71), decât la cei trataţi cu acenocumarol (CC genotype 41% in range (95% CI: 35–47, CT/TT genotype 46% in range (95% CI: 42–51), cu toate că genotipul nu are un effect apreciabil asupra timpului de rămânere în intervalul therapeutic.

Discuţii

Rezultatele, deşi bazate pe un eşantion mic de pacienţi cu sângerare, promovează idea că riscul de sângerare pentru purtătorii alelei T este mai mare la cei trataţi cu fenprocumon, decât la cei trataţi cu acenocumarol. Dacă această ipoteză este confirmată de studii adiţionale şi extinsă la cazurile mai frecvente şi clinic relevante de sângerare nonmajoră, se poate să implice ca purtătorii de genotipuri CT şi TT să fie trataţi preferenţial cu acenocumarol, în ciuda faptului că excesul de sângerare la pacienţii aflaţi în tratament cu fenprocumon nu este mediată de instabilitatea valorilor INR. Aceste genotipuri au fost associate cu sângerarea, dar nu şi cu valori instabile ale INR. De fapt, stabilitatea tratamentului este mai mare cu fenprocumon decât cu acenocumarol, ceea ce confirmă celelalte studii [8]. Acest paradox - control aparent bun al valorilor INR, dar risc mai mare de sângerare la pacienţii trataţi cu fenprocumon - a mai fost raportat până acum, în special în relaţie cu sângerările minore [8].

În prezent, nu avem o explicaţie clară privind diferenţa de risc dintre cele două anticoagulante cumarinice. Este puţin probabil ca aceste medicamente să aibă un efect diferit asupra statusului carbixilării factorilor coagulării dependeţi de vitamina K. Pentru a întări această afirmaţie, nivelul de factor IX (care nu influenţează INR-ul) este acelaşi între cele două grupuri de pacienţi. Mai degrabă, această diferenţă în riscul de sângerare se explică prin vasta diferenţă de farmacocinetică a acenocumarolului (timp de înjumătăţire de 11ore) şi fenprocumonului (timp de înjumătăţire de 140 de ore). Pacienţii care primesc tratament cu anticoagulante sunt adesea persoane cu probleme grave de sănătate. Poate ca alterarea statusului lor de sănătate, care afectează sensibilitatea la cumarinice, nu este efficient controlată cu un produs cu timpul de înjumătăţire atât de lung.

Riscul crescut de sângerare pledează spre faptul că genotipând pentru a determina polimorfismul în gena VKORC1, putem trece dincolo de interesul academic şi acest lucru poate deveni standard pentru fiecare iniţiere a tratamentului cu acenocumarol sau fenprocumon. Genotiparea poate ajuta la identificarea acelor indivizi la riscul cel mai mare de sângerare şi care, din această cauza, trebuie monitorizaţi mai intens. O testare a genei VKORC1 poate necesita testarea complementară pentru polimorfismul Cyp2C9, care influenţează de asemenea farmacocinetica VKAs şi pentru care există dovezi ale asocierii între genotip şi sângerare [9].

Mulţumiri

Mulţumim Dr. F.J.M van der Meer de la Centrul de Tromboză Leiden şi Dr. M.G.H. Remkes de la Centrul de Tromboză Amsterdam pentru ca ne-au oferit accesul la pacienţii aflaţi sub supravegherea lor. Studiul FACTORS a fost finanţat de Fundaţia Olandeză de Cardiologie (#99.165). Finanţatorii nu au avut nici un rol în proiectarea studiului, colectarea datelor sau a analizelor, decizia de publicare sau realizarea acestui manuscris. Autorul de corespondenţă are acces la toate datele studiului şi are responsabilitatea pentru oferirea lor spre publicare.

Bibliografie

1. Rost S, Fregin A, Ivaskevicius V, Conzelmann E, Hortnagel K, et al. (2004) Mutations in VKORC1 cause warfarin resistance and multiple coagulation factor deficiency type 2. Nature 427: 537–541. Găsiţi acest articol pe reţea

2. Li T, Chang CY, Jin DY, Lin PJ, Khvorova A, et al. (2004) Identification of the gene for vitamin K epoxide reductase. Nature 427: 541–544. Find this article online

3. Bodin L, Verstuyft C, Tregouet DA, Robert A, Dubert L, et al. (2005) Cytochrome P450 2C9 (CYP2C9) and vitamin K epoxide reductase (VKORC1) genotypes as determinants of acenocoumarol sensitivity. Blood 106: 135–140. Find this article online

4. D'Andrea G, D'Ambrosio RL, Di Perna P, Chetta M, Santacroce R, et al. (2005) A polymorphism in the VKORC1 gene is associated with an interindividual variability in the dose-anticoagulant effect of warfarin. Blood 105: 645–649. Găsiţi acest articol pe reţea

5. Rieder MJ, Reiner AP, Gage BF, Nickerson DA, Eby CS, et al. (2005) Effect of VKORC1 haplotypes on transcriptional regulation and warfarin dose. N Engl J Med 352: 2285–2293. Găsiţi acest articol pe reţea

6. van der Heijden JF, Rekke B, Hutten BA, van der Meer FJ, Remkes MG, et al. (2004) Non-fatal major bleeding during treatment with vitamin K antagonists: Influence of soluble thrombomodulin and mutations in the propeptide of coagulation factor IX. J Thromb Haemost 2: 1104–1109. Găsiţi acest articol pe reţea

7. Woolf B (1955) On estimating the relation between blood group and disease. Ann Hum Genet 19: 251–253. Găsiţi acest articol pe reţea

8. Gadisseur AP, van der Meer FJ, Adriaansen HJ, Fihn SD, Rosendaal FR (2002) Therapeutic quality control of oral anticoagulant therapy comparing the short-acting acenocoumarol and the long-acting phenprocoumon. Br J Haematol 117: 940–946. Găsiţi acest articol pe reţea

9. Visser LE, van Schaik RH, van Vliet M, Trienekens PH, De Smet PA, et al. (2004) The risk of bleeding complications in patients with cytochrome P450 CYP2C9*2 or CYP2C9*3 alleles on acenocoumarol or phenprocoumon. Thromb Haemost 92: 61–66. Găsiţi acest articol pe reţea